„Eine Pille, sie zu heilen?“  – Therapieansätze bei multipler Persönlichkeitsstörung.

Die dissoziative Identitätsstörung (DIS, syn.: multiple Persönlichkeitsstörung) betrifft etwa 1% der Allgemeinbevölkerung (Dorahy et al. 2014), was vergleichbar ist mit anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Schizophrenie (UpToDate). Das bedeutet, dass 1 von 100 Menschen an einer DIS leidet – ein erheblicher Anteil! (ca. 80 Mio Menschen weltweit, ein Land wie Deutschland) Intuitiv könnte man von einer geringeren Zahl an Betroffenen ausgehen. Aber das ist offensichtlich nicht der Fall. Zum Vergleich: Depressionen haben eine Prävalenz (Def. Anteil der Erkrankten) von etwa 13% und Angststörungen treten bei 7% der Bevölkerung auf (Baxter et al. 2012). Diese 1% DIS-Patienten aus der breiten Masse herauszufiltern, ist schwierig, weil zum einen die Erkrankung in der diagnostischen „Bibel“ ICD-10 nur am Rande beschrieben ist (das wird sich für die neue Version ICD-11 ändern, die aber noch nicht veröffentlicht ist) und zum anderen, weil die klinische Präsentation der DIS anderen Erkrankungen sehr ähnlich ist. Zum Beispiel können dissoziative Symptome und Selbstverletzungen auch bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) auftreten und das Stimmenhören ist oft bei Patienten mit Schizophrenie vorhanden. (mehr zu den Unterschieden zwischen komplexen Traumastörungen in einem separaten Beitrag) Erschwerend kommt hinzu, dass die Behandlung der DIS keine Einbahnstraße ist – das heißt, es gibt kein einzelnes Medikament, das Heilung verspricht. Hier muss ich hinzufügen, dass es in der Medizin (und insbesondere in der Psychiatrie) selten eine eindimensionale therapeutische Lösung gibt, da Krankheiten oft multifaktoriell bedingt ist. Grundsätzlich werden in der Therapie drei Säulen unterschieden: die medikamentöse Therapie, die Psychotherapie und die supportiven Therapien. Der folgende, eher wissenschaftliche Artikel wird sich vor allem mit der Pharmakotherapie und der Psychotherapie beschäftigen. Unterstützende Therapien wie Achtsamkeitstraining (ja, ich habe kürzlich einen Tai-Chi-Kurs besucht :-)), Sport oder Ergotherapie werden später in einem separaten Text besprochen. Um es vorweg zu nehmen: Die DIS-Therapie ist komplex und die Datenlage scheint nach meiner Literaturrecherche nicht gerade prickelnd zu sein. Dennoch werde ich im Folgenden versuchen, die verschiedenen Therapieformen aus wissenschaftlicher, aber auch persönlicher Sicht zu beleuchten. Dabei liegt der Fokus nicht auf den Details der verschiedenen Therapieformen – es soll lediglich ein verständlicher Einstieg in das Thema sein. Auf diese Weise möchte ich dieses schwierige (aber wichtige!) Thema einem breiteren Publikum verständlich machen, was es dem Leser ermöglicht, späteren Blogbeiträgen besser zu folgen.

Pharmakotherapie (hauptsächlich Medikamente)

Wie bereits erwähnt, sind Medikamente in der DIS-Behandlung nur bedingt sinnvoll. Zusätzlich zur Psychotherapie erhalten die Patienten eine adjuvante medikamentöse Therapie mit Antidepressiva (zur Behandlung depressiver Symptome), Anti-Angst-Medikamenten (zur Linderung von Panikattacken oder anderen Angstsymptomen) oder Antipsychotika (zur Behandlung von Symptomen wie inneren Stimmen). Die Evidenz für den Einsatz von Medikamenten zur Behandlung der DIS ist gering, wobei die Ansprechrate für Lamotrigin (Antikonvulsivum, Behandlung von z. B. Epilepsie), Naloxon (Behandlung von Opioid-Überdosierungen) und Paroxetin höher ist. (Sutar et al. 2019) Fluoxetin (Antidepressivum) und Naltrexon (Behandlung von Alkohol- und Opioidabhängigkeit) hatten keinen statistisch signifikanten Effekt. Die meisten der in dieser Meta-Analyse (=Zusammenfassung und Analyse mehrerer Studien zu einem ähnlichen Thema) eingeschlossenen Studien untersuchten die Wirkung von Behandlungsmitteln in unterschiedlichen Patientenkollektiven (z. B. BPD, Bulimie oder Patienten mit anderen Depersonalisationsstörungen).

Aus persönlicher Sicht stimme ich mit den Studienergebnissen überein – Medikamente sind bis zu einem gewissen Grad sinnvoll (z.B. Antidepressiva bei depressiven und hoffnungslosen Stimmungen), tragen aber nicht so sehr zum Behandlungserfolg bei wie die Psychotherapie. Dennoch muss ich gestehen, dass ich täglich 12 Pillen schlucken muss (7 verschiedene Medikamente), um meine Symptome wie Schlaflosigkeit, Energielosigkeit oder Stimmenhören in den Griff zu bekommen. Dazu gehören Antidepressiva, „atypische“ Antipsychotika und Lithium. Im Notfall (bei akuter Selbstgefährdung) kommen meist weitere Medikamente hinzu, vor allem Temesta (Lorazepam). Dies ist ein Benzodiazepin (Beruhigungsmittel), das süchtig macht, wenn es zu lange gegeben wird. Außerdem habe ich die Erfahrung gemacht, dass man für die Zeit der Temesta-Gabe teilweise eine Amnesie für bestimmte Ereignisse entwickelt – es ist also nicht die Lösung (zumindest nicht auf Dauer), da es den bestehenden Zustand (Gedächtnislücken etc.) verschlimmert. Bis vor kurzem habe ich auch regelmäßig „schwerere“ Antipsychotika (Haldol, Clopixol) gegen die auditiven Halluzinationen genommen – wie sich herausstellte, half das nur wenig (weil die Stimmen nicht psychotischer Natur waren, sondern dissoziativ). Für Informationen über den Unterschied zwischen psychotischen und dissoziativen Stimmen siehe Ross 2020. Weiterhin ist die Wahl des adäquaten Antidepressivums schwierig (dies ist auch bei anderen Erkrankungen wie z.B. der Major Depression der Fall) und muss ständig an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Nebenwirkungen (vor allem Gewichtszunahme!) sind – leider – sehr häufig bei Patienten, die mit Psychopharmaka behandelt werden und sind oft der Grund dafür, dass die Compliance (=Therapieadhärenz) bei der Medikation tendenziell geringer ist als bei somatischen Erkrankungen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es Medikamente zur Linderung der Symptome der DIS gibt. Allerdings lässt die Qualität der entsprechenden Studien sehr zu wünschen übrig, was dazu führt, dass die Pharmakotherapie nicht die Hauptstütze der DIS-Therapie ist. Dies führt mich zu dem wichtigeren Teil – der Psychotherapie. Ich werde nicht zu sehr ins Detail gehen, da ich die verschiedenen Elemente und die entsprechenden wissenschaftlichen Belege (z.B. Hypnose, Ego-States-Therapie) bald gesondert erläutern werde.

Psychotherapie

Psychotherapie ist definiert als „die Behandlung von psychischen Störungen mit psychologischen und nicht mit medizinischen Mitteln.“ Es gibt verschiedene Methoden, die meist angewendet werden (in der Schweiz sind es sogar 23, z.B. psychodynamische, analytische und Verhaltenstherapie). Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, sie alle zu erklären. Daher werde ich mich mehr auf die DIS-Behandlungsrichtlinien konzentrieren.

In den letzten zwei Jahrzehnten kamen Experten zu dem Schluss, dass komplexe traumabezogene Störungen – einschließlich der DIS – am angemessensten in aufeinanderfolgenden Phasen behandelt werden: Stabilisierung, Konfrontation und Integration. In den meisten Fällen spielt die traumaorientierte Psychotherapie eine wichtige Rolle. Auch hier gibt es zahlreiche Formen und Ansätze, um die Therapieziele zu erreichen. (z.B. psychodynamische, Hypnose, dialektisch-behaviorale Therapie usw.). Im Folgenden möchte ich insbesondere auf die Ego-States-Therapie (EST) eingehen, die mehrere Therapiemethoden (u.a. Hypnose) kombiniert. Sie wurde von Helen und John Watkins am Ende des letzten Jahrhunderts entwickelt. Die Theorie dahinter ist die folgende: Die Persönlichkeit spaltet sich aufgrund traumatischer Erlebnisse in eigene Teilpersönlichkeiten, sogenannte Ego-States, auf. Diese haben ihre spezifischen Eigenschaften, Emotionen, Erinnerungen und Verhaltensweisen. Sie sind zunächst vollständig voneinander getrennt. Ziel der Therapie ist es, diese Puzzleteile wieder zu einem Team zusammenzufügen und das Zusammenspiel (oder zumindest die Koexistenz) zwischen ihnen zu verbessern. Ein verwendetes Element, die Hypnose, ist ein tranceähnlicher Zustand, in dem man einen erhöhten Fokus und eine erhöhte Konzentration hat. Üblicherweise verwenden die Psychotherapeuten sich wiederholende Worte und mentale Bilder, um den Patienten durch die Sitzung zu führen. Anders als allgemein angenommen, verliert der Patient dabei nie die Kontrolle! Eine aktuelle Studie bezweifelt jedoch, dass Hypnose einen signifikanten Effekt auf dissoziative Symptome hat. (Ganslev et al. 2020) Ich werde an anderer Stelle auf die Rolle der Hypnose in der Psychiatrie zurückkommen.

Die Ego-States-Therapie (EST), die auch Techniken ohne Hypnose beinhaltet, wird auch bei Depressionen, Panikattacken oder in der Suchtbehandlung eingesetzt. Sie versucht, kurz gesagt, die verschiedenen Persönlichkeitsanteile (Ego-States) in ein inneres Team zu integrieren, indem sie einen respektvollen Zusammenhang aufbaut und sie miteinander vernetzt.“ (Seibold 2011) Auf die EST werde ich in einem separaten Beitrag näher eingehen – weil sie so interessant ist!

Im Moment erhalte ich traumazentrierte EST und es haut mich wirklich um! Ich komme schnell voran (wir kennen jetzt schon alle Ich-Zustände, siehe Post „Eine Wohngemeinschaft – ein Überblick über meine 8 Ich-Zustände“) und das Konzept scheint plausibel und angemessen. Wir folgen einem Plan, beginnend mit der Vorstellung von sogenannten „sicheren Orten“ für jeden Ich-Zustand. In meinem Fall sind das real existierende Orte, zu denen ich (unbewusst?) eine gewisse Beziehung entwickelt habe.

Aufgrund von Unwissenheit und anfänglichen Fehldiagnosen werden DIS-Patienten oft nicht adäquat behandelt. Ich wurde z.B. zuerst mit BPD diagnostiziert und erhielt dadurch jahrelang die „falsche“ Behandlung (das erklärt auch, warum sich mein Zustand nie besserte). Eine DIS-Therapie ist sehr komplex und erfordert von Therapeuten, Patienten und Familienmitgliedern die Fähigkeit, abstrakt zu denken und sich das Unvorstellbare vorzustellen. Ich denke, Chantal hat Glück (ich nicht – ahnt ihr, warum? ;-)) – sie ist mit einem Philosophen verheiratet, der im abstrakten Denken geschult ist. Ohne seinen Bildungshintergrund wäre das Zusammenleben wahrscheinlich schwieriger, vor allem, wenn ich nicht Chantal bin. Das war ein eher wissenschaftlicher Text – trotzdem hoffe ich, euch einen Einblick gegeben zu haben. Bis nächste Woche!

–Lia/Tim

In English:

https://be-many.medium.com/one-pill-to-cure-them-all-therapy-approaches-for-multiple-personality-disorder-2e95736492c3

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Literatur

Dorahy MJ, Brand BL, Sar V, Krüger C, Stavropoulos P, Martínez-Taboas A, Lewis-Fernández R, Middleton W. Dissociative identity disorder: An empirical overview. Aust N Z J Psychiatry. 2014 May;48(5):402–17. doi: 10.1177/0004867414527523. PMID: 24788904.

Baxter, A., Scott, K., Vos, T., & Whiteford, H. (2013). Global prevalence of anxiety disorders: A systematic review and meta-regression. Psychological Medicine, 43(5), 897–910. doi:10.1017/S003329171200147X

Putnam FW, Loewenstein RJ. Treatment of multiple personality disorder: a survey of current practices. Am J Psychiatry. 1993 Jul;150(7):1048–52. doi: 10.1176/ajp.150.7.1048. PMID: 8100401.

Sutar R., Sahu R. Pharmacotherapy for dissociative disorders: A systematic review, Psych Res. 2019 Nov

Ganslev CA, Storebø OJ, Callesen HE, Ruddy R, Søgaard U. Psychosocial interventions for conversion and dissociative disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 17;7(7):CD005331. doi: 10.1002/14651858.CD005331.pub3. PMID: 32681745; PMCID: PMC7388313.

Ross CA. Voices: Are They Dissociative or Psychotic? J Nerv Ment Dis. 2020 Sep;208(9):658–662. doi: 10.1097/NMD.0000000000001206. PMID: 32868688.